MINISTERE DES COMMUNICATIONS ET DE L’INFRASTRUCTURE

Administration de l’Aéronautique

Service d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation

 

 

 

Annexe 1 CIR/ACCID-01 - Ed. 3 – 02.97 (3 pg)

 

 

Formulaire à expédier dans les 24 heures

à l’Aministration de l’Aéronautique

 

Voir circulaire ACCID-01

 

 

RAPPORT D'ACCIDENT  -  INCIDENT AERIEN

 

  1. Date :                                                                        Heure UTC :

    Lieu (joindre croquis) :


  2. Nature du vol :


  3. Aéronef :

    1. Immatriculation :

    2. Type :

    3. Date limite de validité du Certificat de Navigabilité :

    4. Propriétaires(s) de l’aéronef (nom et adresse) :




    5. Pilote (s) (nom, adresse, licence et validité) :




    6. Autre (s) occupant (s) (noms, adresse) :

     

     

     

     

    - 1 -

     

     

    Centre Communication Nord - 4ème étage X : 02/206.32.11 fax: 02/206.32.90

    Rue du Progrès 80 boite 5 – 1030 Bruxelles

     

     

     

     

     

     

     

     

    Annexe 1 – CIR/ACCID-01 Ed 3 – 02.97 (3 pg)

     

  4. Brève description de l’accident ou de l’incident (si possible joindre les déclarations des témoins) :




  5. Dégats constatés :

    1. A l’aéronef :



    2. Aux tiers



  6. Nombre de victime (s) :

    Mort (s) Blessé (s) :


  7. Autorites et autres personnes prévenues :

    Nom     Organisme Heures (UTC)






  8. Conditions météorologiques :

    1. Nuages : Hauteur (pieds)
      Nuages : Hauteur (pieds)
      Nuages : Hauteur (pieds)

    2. Visibilité :

    3. Direction et vitesse du vent :

    4. Température :

    5. Pression atmosphérique (QNH) :

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    Annexe 1 – CIR/ACCID-01 Ed 3 – 02.97 (3 pg)

     

     

     

  9. Déclaration écrite DU ou DES pilotes, à joindre en annexe (si leur état physique le permet) - A.R. 15/09/’94 art. 94 § 1 :




  10. Observations diverses :





  11. Nombre d’Annexe (s) à ce rapport :

 

 

 

 

Le Commandant d’aérodrome ou son remplaçant :

 

Nom :

 

Signature :

 

Aérodrome de :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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